Literasi ~ Sesuai Keputusan Direkur Jenderal Pelayanan Kesehatah Nomor HK 02.02/I/3305/2022 tentang Tata Laksana Dan Manajemen Klinis Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) Pada Anak Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan maka penulis akan menguraikan tulisan berikut ini sesuai dengan KMK yang dikeluarkan oleh Direkur Jenderal Pelayanan Kesehatah.
Profil pasien anak dengan AKI menunjukkan keseragaman berupa gejala prodromal seperti demam, gejala saluran cerna dan gejala saluran pernapasan. Hal ini dapat menjadi petunjuk dugaan penyebab AKI berupa adanya suatu infeksi di awal yang kemudian mengalami komplikasi AKI. Proses infeksi yang terjadi melibatkan mekanisme imunologi yang bervariasi dan kompleks, tergantung pada mikroorganisme (agent) penyebabnya maupun genetik dari pejamu (host) serta lingkungan.
Kemiripan lainnya dari profil kasus-kasus yang dilaporkan adalah ditemukannya antibodi SARS-CoV-2 positif pada mayoritas pasien yang belum mendapatkan vaksinasi COVID-19 sebelumnya dan tidak pernah diketahui mengalami infeksi COVID-19 baik bergejala ringan atau tidak bergejala. Oleh karena itu, selain patogen umum yang telah diketahui memiliki tropisme di ginjal, diduga kemungkinan mengenai infeksi SARSCoV-2 sebagai patogen khusus yang menyebabkan AKI, maupun reaksi hiperinflamasi pasca infeksi SARS-CoV-2 pada pasien anak pasca COVID19 yang dikenal sebagai Multisystem Inflammatory In Children (MIS-C).
Manifestasi klinis COVID-19 terutama adalah demam, batuk dan diare. Meskipun sebagian besar pasien bergejala ringan, sekitar sepertiga pasien mempunyai gejala berat dengan beberapa komplikasi syok septik, Acute Respiratory Distress Syndrome, AKI dan kematian. AKI terjadi pada sekitar 0,5 - 33,9% penderita COVID-19. Multisystem Infammatory Syndrome (MIS-C) merupakan kejadian yang jarang terjadi setelah COVID-19, insidens nya sekitar 3.16 per 10,000 kasus COVID-19, AKI terjadi sekitar 25-33% pasien MIS-C.
Data dari Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) pada bulan September tahun 2022, terdapat 74 kasus Acute Kidney Injury Progressive Atypical yang telah dilaporkan, penyakit ini ditemukan sebagian besar pada anak laki-laki dengan usia di bawah 6 tahun tanpa riwayat komorbid, kasus tersebut pola perjalanan penyakitnya tidak seperti AKI yang lazimnya terjadi pada kelompok usia anak di bawah 6 tahun dan progresifitasnya tergolong cepat, sehingga membutuhkan intervensi segera.
Tata Laksana Klinis
Definisi operasional kasus Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury):
- Anak usia 0-18 tahun (mayoritas balita).
- Memiliki demam atau riwayat demam atau gejala infeksi lain dalam 14 hari terakhir.
- Didiagnosis gangguan ginjal akut yang belum diketahui etiologinya (baik pre-renal, renal, maupun post-renal) oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien.
- Tidak mengalami kelainan ginjal sebelumnya atau penyakit ginjal kronik.
- Didapatkan tanda hiperinflamasi dan hiperkoagulasi
Diagnosis
Diagnosis kasus Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis
- Anak usia < 18 tahun.
- Gejala prodromal ditandai dengan gejala demam dalam 7-14 hari, infeksi saluran cerna seperti muntah dan diare, serta ISPA seperti batuk dan pilek.
- Gejala AKI berupa keluhan tidak berkemih (anuria) dan menurunnya volume urin (oliguria).
- Tanyakan riwayat penyakit sebelumnya seperti infeksi COVID19 pada anak, infeksi COVID-19 pada orang-orang serumah, penyakit infeksi lain, penyakit ginjal, defisiensi imun dan penyakit lainnya.
- Tanyakan riwayat perjalanan sebelumnya dalam 14 hari. f. Tanyakan riwayat vaksinasi COVID-19, dan apa jenis vaksin serta frekuensi pemberiannya.
- Tanyakan ada riwayat kontak atau memiliki hewan peliharaan di rumah
Pemeriksaan Fisik Temuan dari pemeriksaan fisik dapat berupa:
- Keadaan Umum: terjadi penurunan kesadaran atau kurang respon atau cenderung mengantuk.
- Tanda Vital: dapat ditemukan hipertensi (Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi pada anak), napas cepat (lebih dari nilai normal anak sesuai usianya), demam (suhu > 37,5 derajat celcius)
- Adanya pembengkakan pada palpebra, ekstremitas, perut, atau genital (skrotum/labia).
- Dapat ditemukan tanda dehidrasi sesuai derajat dehidrasi.
Pemeriksaan Penunjang
Untuk pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan alur tata laksana di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan di rumah sakit. Bila pemeriksaan tidak dapat dilakukan maka spesimen dapat dirujuk ke laboratorium atau rumah sakit yang memiliki kemampuan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan. Pemeriksaan lain yang diperlukan seperti pemeriksaan (eksklusi) etiologi dilakukan berdasarkan prioritas penyakit yang tersering di Indonesia.
FKTP dan Rumah Sakit Pra-Rujukan (sesuai dengan kemampuan Faskes tempat pemeriksaan pertama kali)
- Darah perifer lengkap
- Fungsi ginjal (ureum, kreatinin, eGFR)
- Penanda inflamasi (CRP, prokalsitonin, ferritin atau LED)
- Penanda koagulopati (D-dimer)
- Fungsi hati (SGOT, SGPT) f. Elektrolit (K, Na, Cl, Ca) g. Urinalisis
- Bukti infeksi SARS-CoV-2 akut dan lampau
- Pemeriksaan untuk menyingkirkan infeksi sekurang-kurangnya pemeriksaan kultur mikroorganisme.
- USG ginjal
- Darah Perifer Lengkap, LED
- Ureum, kreatinin
- AGD, laktat
- Elektrolit lengkap (Na, K, Cl, Ca, P, Mg)
- Asam urat
- Osmolaritas darah
- SGOT, SGPT
- CRP, Persepsin
- PT, aPTT
- Fibrinogen, D-dimer k. Troponin I
- Ferritin m. CK, CKMB
- PCR SARS-CoV-2 dan IgM dan IgG SARS CoV2 dan/atau Antibodi kuantitatif SARS-CoV-2
- Kultur darah, kultur urin
- Skrining dialisis: HbsAg, antiHCV, antiHIV penyaring
- Pemeriksaan pencitraan: USG doppler ginjal, Rontgen thoraks, Ekokardiografi, CT Scan kepala tanpa kontras (sesuai indikasi).
- C3, C4, ASTO, Anti dsDNA
Secara ringkas, pemeriksaan berikut ini dapat dilakukan secara bertahap sesuai tingkat pelayanan kesehatan (Puskesmas/Klinik atau Rumah Sakit) yang menerima pertama kali:
- Menegakkan diagnosis: darah perifer lengkap, morfologi darah tepi, fungsi ginjal (BUN/ureum, kreatinin), urinalisis.
- Melengkapi evaluasi kemungkinan hiperinflamasi dan hiperkoagulasi bila telah didiagnosis GgGA/AKI: elektrolit (natrium, kalium, klorida, kalsium, fosfat), asam urat, analisis gas darah, fungsi hati (SGOT, SGPT), penanda inflamasi (CRP, prokalsitonin, ferritin, IL-6, LED, LDH), penanda koagulopati (Ddimer, fibrinogen). fungsi hati (SGOT, SGPT), urinalisis, dan pencitraan (termasuk USG doppler ginjal).
- Evaluasi etiologi infeksi: antibodi SARS CoV-2, serologi Leptospira, ASTO, apusan nasofaringeal dan rektal, serta pemeriksaan kultur mikroorganisme (dari tempat steril, darah, urine). Jika diagnosis sesuai MIS-C maka dapat ditatalaksana sesuai kriteria MIS-C. Jika ada bukti penyebab lain maka dapat ditatalaksana sesuai dengan dugaan penyebab lain tersebut.
Deteksi Dini dan Tata Laksana Klinis
Masyarakat dan fasilitas kesehatan harus memiliki kewaspadaan dini terhadap kasus Atypical Progressive Acute Kidney Injury dengan menerapkan deteksi dini anamnesis kasus pada anak dengan penurunan jumlah urin serta dilanjutkan dengan pemeriksaan laboratorium dan tatalaksana penyakit. Adapun langkah-langkah deteksi dini dan tatalaksana klinis pada fasilitas kesehatan dan pada masyarakat sebagai berikut:
Deteksi Dini Pra-Rumah Sakit
- Pada Masyarakat Kewaspadaan dini pada tahap pra-rumah sakit (masyarakat) yaitu bila ditemukan:
- pasien berusia < 18 tahun
- gejala demam, gejala infeksi saluran pernapasan akut (batuk; pilek), atau gejala infeksi saluran cerna (diare, muntah), maka orang tua/keluarga akan membawa pasien ke FKTP terdekat
- FKTP : Pada FKTP setelah mendapat pasien dengan gejala klinis tersebut, FKTP dapat melakukan pemeriksaan dan edukasi kepada orang tua untuk memantau tanda bahaya umum ditambah pemantauan jumlah dan warna urin (pekat atau kecoklatan) di rumah. Bila urine berkurang (urine dikatakan berkurang jika berjumlah kurang dari 0,5 ml/kgBB/jam dalam 6-12 jam) atau tidak ada urine selama 6-8 jam (saat siang hari), maka pasien harus segera dirujuk ke rumah sakit
- gejala demam dalam < 14 hari terakhir
- gejala ISPA atau saluran cerna; dan
- volume urin berkurang sesuai definisi Atypical Progressive Acute Kidney Injury
- Tata laksana Klinis untuk pasien anak di Rumah Sakit Prarujukan
- Monitor volume balans cairan dan diuresis selama perawatan.
- Monitor kesadaran, napas Kusmaull.
- Monitor tekanan darah.
- Pemeriksaan kreatinin serial per 12 jam
- Selama menunggu rujukan, dapat diberikan (metilprednisolon iv 10-30 mg/kgBB perhari selama 1-2 hari).
- Tata laksana Klinis untuk pasien anak di Rumah Sakit rujukan
- Stabilisasi A-B-C.
- Lakukan pemeriksaan lengkap darah, urin dan pencitraan, mencakup pencarian etiologi, komplikasi dan persiapan dialisis.
- Restriksi cairan, pada anuria diberikan cairan sesuai Insensible Water Loss (IWL): usia < 5 tahun diberikan 20 ml/kgBB; ≥ 5 tahun diberikan 400 ml/m2.
- Medikamentosa:
- Intravena Immunoglobulin (IVIG) 1-2 g/kgBB iv dosis tunggal (atau dibagi 2 hari jika terdapat keterbatasan pemberian cairan) dikombinasikan metilprednisolon pulse.
- Metilprednisolon pulse dosis 10-30 mg/kgBB per hari selama 3-5 hari, lalu dilanjutkan dengan pemberian steroid oral tapering off selama 2-3 minggu.
- Antibiotik:Cefoperazone iv 20-40 mg/kgBB/hari dibagi 2-4 kali sehari (tidak perlu dosis penyesuaian ginjal).
- Antikoagulan dan antiplatelet (sesuai panduan MIS-C)
- Pemberian antihipertensi atau vasodilator bersifat individual. Tekanan darah dijaga untuk mempertahankan perfusi yang cukup terutama di ginjal dan otak.
- Koreksi asidosis dan imbalans elektrolit.
- Rawat PICU sesuai indikasi
- Dialisis anak
Post a Comment for "Prosedur Penatalaksanaan Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal "