Simulasi Telaah Rekam Medis Tertutup Survey Akreditas RS Standar Kemenkes 2022

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dalam memberikan pelayanan, rumah sakit harus memperhatikan mutu dan keselamatan pasien. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan yang memiliki karakter aman, tepat waktu, efisien, efektif, berorientasi pada pasien, adil dan terintegrasi. Pemenuhan mutu pelayanan di rumah sakit dilakukan dengan dua cara yaitu peningkatan mutu secara internal dan peningkatan mutu secara eksternal.

Peningkatan Mutu Internal (Internal Continous Quality Improvement) yaitu rumah sakit melakukan upaya peningkatan mutu secara berkala antara lain penetapan, pengukuran, pelaporan dan evaluasi indikator mutu serta pelaporan insiden keselamatan pasien. Peningkatan mutu secara internal ini menjadi hal terpenting bagi rumah sakit untuk menjamin mutu pelayanan. Peningkatan Mutu Eksternal (External Continous Quality Improvement) merupakan bagian dari upaya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit secara keseluruhan. Beberapa kegiatan yang termasuk peningkatan mutu eksternal adalah perizinan, sertifikasi, dan akreditasi. Rumah sakit melakukan peningkatan mutu internal dan eksternal secara berkesinambungan (continuous quality improvement).

Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan rumah sakit setelah dilakukan penilaian bahwa rumah sakit telah memenuhi standar akreditasi yang disetujui oleh Pemerintah. Pada bulan Desember 2021 Kementerian Kesehatan mencatat 3.120 rumah sakit telah teregistrasi. Sebanyak 2.482 atau 78,8% rumah sakit telah terakreditasi dan 638 rumah sakit atau 21,2% belum terakreditasi.

Upaya percepatan akreditasi rumah sakit mengalami beberapa kendala antara lain adanya isu atau keluhan terkait lembaga penilai akreditasi yang juga melakukan workshop atau bimbingan, penilaian akreditasi dianggap mahal, masih kurangnya peran pemerintah derah dan pemilik rumah sakit dalam pemenuhan syarat akreditasi, akuntabilitas lembaga, dan lain-lain.

Pemerintah mengharapkan pada tahun 2024 seluruh rumah sakit di Indonesia telah terakreditasi sesuai dengan target RPJMN tahun 2020 – 2024. Dalam upaya meningkatkan cakupan akreditasi rumah sakit, Pemerintah mendorong terbentuknya lembaga-lembaga independen penyelenggara akreditasi serta transformasi sistem akreditasi rumah sakit. Sejalan dengan terbentuknya lembaga-lembaga independen penyelenggara akreditasi maka perlu ditetapkan standar akreditasi rumah sakit yang akan dipergunakan oleh seluruh lembaga independen penyelenggara akreditasi rumah sakit dalam melaksanakan penilaian akreditasi.

Namun ada banyak yang belum mengetahui cara surveyor melakukan penilaian dengan metode telusur tertutup Rekam Medis? Oleh karena itu berikut saya akan uraiakan gambaran simulasi metode telusur Rekam MEDIS tertutup

NAMA RUMAH SAKIT	:
ALAMAT RUMAH SAKIT	:
TANGGAL SURVEI	:
NAMA SURVEIOR	:
KATEGORI SURVEIOR	:

REKAM MEDIS :

III

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT)

DOKUMEN YANG DIMINTA

TDD

Total

Y/T

Persetujuan Umum

DOKUMEN YANG DIMINTA

TDD

Total

Y/T

Persetujuan operasi dan tindakan invasif

Persetujuan Anestesi dan sedasi

Persetujuan transfusi darah dan produk darah

Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi

Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik

Risiko, keuntungan dan anestesi alternative

Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi

ASESMEN

DOKUMEN YANG DIMINTA

TDD

Total

Y/T

Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasien

Asesmen medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih dari 30 hari

Asesmen keperawatan selama 24 jam

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN

DOKUMEN YANG DIMINTA

TDD

Total

Y/T

Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat

Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi

Asesmen gizi dan status fungsional

Asesmen nyeri saat masuk

Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal

Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran, mata, dll)

Asesmen awal untuk rencana keluar/pemulangan pasien dari rumah sakit

Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP)

Ukuran keberhasilan dari rencana asuhan

Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga

Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam)

Monitoring selama sedasi

Kriteria sadar kembali

Asesmen pra anestesi dan pra-induksi

Daftar obat yang diminum sebelum dirawat

Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis

Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)

DOKUMEN YANG DIMINTA

TDD

Total

Y/T

Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut

Budaya pasien dan keluarganya

Tingkat pendidikan, bahasa

Kendala emosional

Kendala fisik dan kognitif

Kesediaan pasien menerima informasi

Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data

Pencatatan setiap keterlambatan tindakan

Rencana asuhan pada pasien

Resume pulang memuat sebagai berikut:

Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunder bila ada)
Temuan fisik penting dan lainnya
Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan
Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang
Instruksi tindak lanjut (follow-up)

Rekam medik pasien dirujuk memuat:

Nama rumah sakit yang menerima dan
Nama orang yang menyetujui menerima
Alasan pasien dirujuk
Alasan lain pasien dirujuk
Perubahan kondisi pasien dan status pasien

Untuk mendapatkan file Pokja STANDAR Kemenkes 2022 dalam bentuk Word mulai dari Regulasi sampai dengan Implementasi Standar Kemenkes terbaru silahkan whatsapp 081242949477

Lokasi:Indonesia